Ревматична мітральна недостатність

Внутрішня медицина - Н

РЕВМАТИЧНА МІТРАЛЬНА НЕДОСТАТНІСТЬ

Клінічна картина. Хоча мітральна регургітація часто розвивається при гострому ревмокардиті, здебільшого вона спочатку невелика. Початок захво­рювання зазвичай поступовий. У більшості хворих немає скарг протягом багатьох років, іноді всього життя. Як і при мітральному стенозі, першими клінічними виявами захворювання можуть бути пароксизм фібриляції пе­редсердь або набряк легень, пов'язаний з підвищеним фізичним наванта­женням.

Основними скаргами є:

1)  задишка, зумовлена венозним застоєм у легенях;

2)  слабкість і втомлюваність унаслідок зниження ХОС.

Вираженість задишки варіює від незначної, що відзначається в разі підви­щеного фізичного навантаження, до нестачі повітря в стані спокою. На відміну від мітрального стенозу, напади серцевої астми і набряк легень бувають дуже рідко. Нехарактерні також кровохаркання і системні тромбоемболії.

При об'єктивному дослідженні в пізніх стадіях спостерігається акроціаноз. Артеріальний пульс зазвичай не змінений або спостерігаються ознаки фібриляції передсердь. У задавнених випадках при розвитку дилатації право­го шлуночка і відносної недостатності тристулкового клапана визначається позитивний венний пульс за рахунок систолічної хвилі v. Привертає увагу посилений і розлитий верхівковий поштовх, який під час дилатації лівого шлуночка зміщується назовні і донизу. Над верхівкою серця часто пальпується систолічне тремтіння. У хворих з легеневою гіпертензією може визначатися пульсація правого шлуночка в третьому-четвертому міжребрових проміжках біля лівого краю груднини й у надчеревній ділянці.

Під час аускультації серця і на фонокардіограмі виявляють характерні ознаки вади:

1. Пансистолічний шум. Є найяскравішим проявом мітральної недостат­ності. Здебільшого шум має епіцентр над верхівкою серця і проводиться в ліву пахвову ділянку і на спину.

Зрідка, у разі переважного ураження задньої мітральної стулки зворот­ний кровотік ударяє в стінку лівого передсердя поруч з коренем аорти, що зумовлює проведення шуму на основу серця. У подібних випадках його не­обхідно відрізняти від систолічного шуму стенозу устя аорти. Шум зазвичай голосний, посилюється в положенні лежачи на лівому боці і часто супровод­жується систолічним тремтінням. Звучність шуму не завжди корелює з вираженістю регургітації, оскільки залежить також від скоротливості лівого шлу­ночка.

2. Ослаблення І тону аж до його зникнення через порушення змикання стулок клапана. Він часто маскується шумом.

3. III тон. Є важливою аускультативною ознакою мітральної недостат­ності, і його зникнення виключає значну регургітацію.

4. Акцент II тону над легеневою артерією, що свідчить про легеневу гіпертензію, і його розщеплення внаслідок раннього закриття аортального клапана за значного об'єму регургітації.

Правошлуночкова недостатність, що виявляється відповідними ознака­ми, розвивається відносно пізно.

Діагностика. Для ЕКГ при вираженій мітральній недостатності характерні такі ознаки:

1) гіпертрофія лівого передсердя — P-mitrale;

2) гіпертрофія лівого шлуночка.

Ці ознаки зазвичай помірні, а в деяких хворих їх немає.

Під час рентгенологічного дослідження виявляють збільшення серця — від незначного до значного — і його мітральну конфігурацію за рахунок дилатації лівих передсердя та шлуночка і відносно менш помітного збільшення стовбура легеневої артерії. Ліве передсердя може сягати величезних розмірів й утворю­вати правий контур тіні серця в прямій проекції. Спостерігаються також озна­ки легеневої венозної гіпертензії, що переважно менш виражені порівняно з мітральним стенозом. У пізніх стадіях розширюються і праві відділи.

Проведення двовимірної ехокардіографії засвідчує дилатацію лівих перед­сердя і шлуночка різного ступеня вираженості і гіперкінетичні скорочення його стінок. Візуалізується неповне змикання передньої і задньої стулок мітраль­ного клапана, їхнє стовщення, фіброз, рідше — кальциноз, і помірна гіпертро­фія лівого шлуночка. Наявність зворотного кровотоку підтверджує допплєрівське дослідження (див. вклейку, мал. 38), що дає змогу також оцінити його величину.

При катетеризації серця відзначається підвищення тиску в лівому перед­серді і характерна зміна форми кривої зі збільшенням вираженості хвилі v. Часто спостерігають також підвищення кінцево-діастолічного тиску в лівому шлуночку, тиску в легеневих капілярах і легеневій артерії. Потрапляння кон­трастної речовини з лівого шлуночка в ліве передсердя при вентрикулографії підтверджує діагноз (мал. 39).

Диференціальна діагностика. Інтенсивний пансистолічний шум над вер­хівкою серця і біля лівого краю груднини в ділянці її нижньої частини харак­терний також для дефекту міжшлуночкової перегородки і недостатності три­стулкового клапана. На відміну від мітральної недостатності систолічний шум у разі дефекту міжшлуночкової перегородки найголосніший у третьому—п'я­тому міжребрових проміжках зліва і добре проводиться в ділянку правої по­ловини грудної клітки, І тон збережений. Для недостатності тристулкового клапана, що часто супроводжує інші вади серця (наприклад, мітральний стеноз), на відміну від мітральної регур­гітації, характерні позитивний венний пульс, систолічна пульсація печінки, а також посилення шуму на вдиху (симптом Ріверо—Корвальо). Спосте­рігається гіпертрофія правого шлуноч­ка, а також збільшення правих відділів серця на рентгенограмі.

ревматична мітральна недостатність

Коли шум закінчується до закін­чення систоли, що іноді відзначаєть­ся при органічній мітральній недостат­ності, його необхідно диференціюва­ти з "невинним" систолічним шумом і з шумом вигнання при клапанному і підклапанному стенозі устя аорти. "Невинний" систолічний шум не по­в'язаний з І тоном, тихий і, як свідчать дані фонокардіографії, змінює свою форму і тривалість від одного серцевого циклу до іншого, не супро­воджується ослабленням І тону, по­силенням і зміщенням верхівкового поштовху, гіпертрофією лівого шлу­ночка і передсердя на ЕКГ та їхнім збільшенням при рентгенологічному й ехокардіографічному дослідженнях. У разі стенозу устя аорти, на відміну від мітральної недостатності, систолічний шум не пов'язаний з І тоном, епі­центр його міститься над основою серця або (при підклапанному звуженні) у третьому-четвертому міжребрових проміжках ліворуч біля краю груднини, хоча зрідка відзначається над верхівкою. Шум добре проводиться в яремну ямку і на судини шиї. На фонокардіограмі добре видно його характерну ром­боподібну форму. Уточнити діагноз допомагають різна форма тіні серця й особливо дані ехокардіографії.

Важким завданням є диференціальна діагностика "чистої" мітральної недостатності ревматичної етіології і відносної, зумовленої дилатацією ліво­го шлуночка. При відносній мітральній недостатності звучність і тривалість пансистолічного шуму можуть день у день змінюватися, вони зменшуються внаслідок регресу лівошлуночкової недостатності під впливом лікування, тоді як шум органічної мітральної недостатності при цьому стає голоснішим. На ехокардіограмі замість гіпердинамічного скорочення стінок лівого шлуночка спостерігається його дифузна гіпокінезія. Ці ознаки, однак, досить відносні, і надійного способу верифікації діагнозу не існує.

Загалом діагноз ревматичної мітральної недостатності ґрунтується на виявленні: 1) пансистолічного шуму з епіцентром над верхівкою, що про­водиться в пахвову ділянку, супроводжується ослабленням І тону і III тоном, а також посиленням і зміщенням назовні і донизу верхівкового поштовху; 2) ознак гіпертрофії лівих шлуночка і передсердя на ЕКГ; 3) дилатації цих відділів при рентгенологічному і ехокардіографічному дослідженнях; 4) мітраль­ної регургітації при ехокардіографії Допплєра. У незрозумілих випадках діаг­ноз підтверджується за допомогою ангіокардіографії.

Ускладненнями ревматичної мітральної недостатності є:

1)        лівошлуночкова, потім бівентрикулярна серцева недостатність;

2)        фібриляція передсердь, спочатку пароксизмальна, потім постійна. Як і у хворих з мітральним стенозом, вона закономірно розвивається при значній дилатації лівого передсердя;

3)        системні тромбоемболії, особливо при фібриляції передсердь та інфек­ційному ендокардиті. їхня частота менша, ніж у хворих з мітральним стено­зом, хоча, за деякими даними, досягає 10—15%;

4)        вторинний інфекційний ендокардит (до 20%).

Перебіг. Виділяють п'ять стадій вади, що відображують ступінь вираже­ності гемодинамічних порушень і показання до операції.

I стадія — компенсації. Мінімальний зворотний кровотік через лівий пе- редсердно-шлуночковий отвір практично не зумовлює порушень гемодина­міки. Клінічно це виявляється тільки невеликим систолічним шумом над верхівкою серця. При ехокардіографії — незначна регургітація на морально­му клапані. Хірургічне лікування не показане.

II стадія — субкомпенсації. Зворотний кровотік у ліве передсердя збільшується, однак компенсація порушень кардіогемодинаміки, здійснюва­на гіпертрофованим лівим шлуночком, є ефективною і стійко зберігається. На відміну від мітрального стенозу, набряки легень спостерігаються дуже рідко. Фізична активність хворих незначно обмежена, оскільки можливість підвищення ХОС збережена, і задишка виникає тільки під час значного фізич­ного навантаження. Відзначається середньої інтенсивності систолічний шум над верхівкою. Рентгенологічно чітко визначаються збільшення лівих відділів серця і посилення пульсації в них. На ЕКГ — відхилення електричної осі серця вліво, у деяких випадках — ознаки перевантаження лівого шлуночка. При ехокардіографії — помірна регургітація на мітральному клапані. Хірур­гічне лікування не показане.

III стадія — лівошлуночкової декомпенсації. Характерна значна регургіта­ція крові в ліве передсердя. Спостерігається дилатація лівого шлуночка. Пе­ріодично настає декомпенсація серцевої діяльності, що усувається медика­ментозною терапією. Під час фізичного навантаження виникає задишка, але не така виражена, як при моральному стенозі. Грубий систолічний шум над верхівкою іррадіює у пахвову ділянку. Відзначається виражена пульсація груд­ної клітки в ділянці серця. На ЕКГ — ознаки гіпертрофії лівого шлуночка. Рентгенологічно визначаються значне збільшення лівих відділів серця і пуль­сація в них. "Другий бар'єр" здебільшого не виражений, унаслідок чого немає значного збільшення легеневої артерії. При ехокардіографії — виражена ре­гургітація на мітральному клапані. Хірургічне лікування показане.

IV стадія — дистрофічна. Характеризується появою постійної правошлу­ночкової недостатності. Під час огляду спостерігається посилення верхівко­вого поштовху, пульсація венозних судин на шиї. Крім грубого систолічного шуму мітральної недостатності нерідко спостерігається шум відносної недо­статності тристулкового клапана. На ЕКГ на тлі ознак гіпертрофії лівого або обох шлуночків — фібриляція передсердь та інші порушення ритму. Рентге­нологічно серце значно розширене; визначається застій у малому колі кро­вообігу. Усі наведені порушення знаходять під час ехокардіографії. Можуть спостерігатися різного ступеня вираженості порушення функції печінки і нирок. Хірургічне лікування показане.

V стадія — термінальна. Відповідає III стадії хронічної серцевої недо­статності. Хірургічне лікування не показане.

Лікування. Консервативне лікування полягає в обмеженні фізичного на­вантаження, антибіотикопрофілактиці рецидивів ревматизму за показання­ми й інфекційного ендокардиту в усіх випадках, а також у медикаментозній терапії серцевої недостатності за наявності симптомів. Артеріолярні вазодилататори (інгібітори АПФ, гідралазин, нітрати, празозин), знижуючи загаль­ний периферійний судинний опір, зменшують об'єм регургітації і збільшу­ють ефективний ХОС. Лікування фібриляції передсердь і антикоагулянтну терапію проводять за тими самими принципами, що й при мітральному сте­нозі. Хворі, в яких немає симптомів, не потребують медикаментозної те­рапії, але повинні перебувати під лікарським спостереженням, оскільки мітральна недостатність може прогресувати.

Хірургічна корекція є лікуванням вибору при вираженій симптоматичній мітральній регургітації. Реконструктивні (комісуропластика, вальвулопластика) операції дають кращі функціональні результати, ніж протезування мітрального клапана. Останніми роками їх рекомендують виконувати до розвитку вираженої бівентрикулярної серцевої недостатності і фібриляції передсердь. Однак у разі ревматичної етіології вади через виражений фіброз та кальциноз стулок і комісур такі клапанозберігальні операції вдається виконувати нечасто. Після імплан­тації механічного клапана показане довічне вживання непрямих антикоагулянтів, при використанні біологічних клапанів у цьому немає потреби.

Хірургічна летальність значною мірою залежить від вираженості серце­вої недостатності та функції міокарда і коливається від 2—3 до 10—15% у хворих зі зниженням фракції викиду лівого шлуночка. Неефективність або погіршення зазвичай пов'язані з погіршенням вихідної вираженої міокарді- альної недостатності.

Прогноз. Невелика і навіть помірна безсимптомна мітральна регургітація істотно не позначається на виживаності. Навіть у разі вираженої хронічної мітральної недостатності завдяки її відносно непоганій переносимості хірур­гічне лікування найчастіше можна відкласти до зрілого віку. Прогноз зазви­чай погіршується лише в разі розвитку інфекційного ендокардиту.

Віддалені результати хірургічного лікування, як і найближчі, залежать від стану міокарда. Після протезування мітрального клапана щорічна летальність становить в середньому 4 %. Найчастіше причинами смерті є тромбоем­болії, інфекційний ендокардит і дисфункція протеза клапана. Після пласти­ки клапана віддалені результати значно кращі, однак 2—10% хворих у по­дальшому потребують повторної операції.


Також рекомендуємо переглянути

Реклама

Популярне


Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_mostread/helper.php on line 79

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_mostread/helper.php on line 79

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_mostread/helper.php on line 79

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_mostread/helper.php on line 79

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_mostread/helper.php on line 79

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_mostread/helper.php on line 79

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_mostread/helper.php on line 79

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_mostread/helper.php on line 79

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_mostread/helper.php on line 79

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_mostread/helper.php on line 79

Останні новини


Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109

Warning: Creating default object from empty value in /var/www/arhiv/data/www/lib4.net/modules/mod_latestnews/helper.php on line 109