Лімфома ходжкіна

Внутрішня медицина - Л

(Хвороба Ходжкіна)

Лімфома Ходжкіна є локалізованої або диссеминированной злоякісної проліферацією клітин лімфоретікулярной системи, що вражає головним чином тканина лімфатичних вузлів, селезінки, печінки і кісткового мозку. Симптоми захворювання включають безболісну лімфаденопатія, іноді з лихоманкою, нічними потами, поступову втрату ваги, свербіж, спленомегалію і гепатомегалию. Діагноз заснований на біопсії лімфовузлів. Лікування в 75% випадків призводить до одужання і складається з хіміотерапії та /або променевої терапії.

У США щорічно діагностується близько 75 ТОВ нових випадків лімфоми Ходжкіна. Співвідношення чоловіків і жінок складає 1,4:1. Лімфома Ходжкіна рідко зустрічається до 10 років і найбільш часто між 15 і 40 роками.

Етіологія І ПАТОФІЗІОЛОГІЯ

Лімфома Ходжкіна є результатом клональной трансформації В-клітин, яка призводить до утворення двоядерних клітин Рід -Штернберга. Причини захворювання невідомі, але є взаємозв'язок зі спадковістю і зовнішніми чинниками (наприклад, професією, такий як деревообробка; лікуванням фенітоїном, променевою терапією або хіміотерапією; інфікуванням вірусом Епштейна-Барр, Mycobacterium tuberculosis вірусом герпесу типу 6, ВІЛ). Ризик захворювання підвищений у осіб з певним типом імунної супресії (наприклад, хворі, що перенесли трансплантацію, які отримують іммуносупрессанти), у хворих з вродженими імунодефіцитними станами (наприклад, атаксія-телеангіектазії синдроми Кляйнфелтера, Чедіака-Хігаші, Віскота-Олдрича), у хворих з певними аутоімунними захворюваннями (РА, нетропічна спру, синдром Шегрена, ВКВ).

У більшості хворих відбувається повільно прогресуюче порушення клітинного імунітету (функція Т-клітин), що сприяє розвитку бактеріальних, нетипових грибкових, вірусних і протозойних інфекцій. Гуморальний імунітет (продукція антитіл) також порушений у хворих з прогресуванням захворювання. Причиною летальних результатів часто є сепсис.

Симптоми І ОЗНАКИ

Більшість хворих звертаються до лікаря з безболісними збільшеними шийними лімфовузлами. Проте біль в області уражених місць може виникати після вживання алкогольних напоїв, що є одним з ранніх ознак захворювання, хоча механізм виникнення болю неясний. Інша маніфестація хвороби розвивається при поширенні пухлини через ретикулоендотеліальну систему в суміжні тканини. Для неї характерно рання поява інтенсивного свербіння. Спільними симптомами є підйом температури, нічні поти, мимовільна втрата ваги (> 10% ваги тіла за 6 місяців), можуть бути присутні ознаки ураження внутрішніх лімфовузлів (медіастинальних або заочеревинних), вісцеральних органів (печінка) або кісткового мозку. Часто є спленомегалія, може розвиватися гепатомегалія. Іноді є лихоманка Пеля-Ебштейна (чергування підвищеної і нормальної температури тіла; появу протягом декількох днів високої температури тіла, потім у наступні кілька днів або тижнів зміна на нормальну або знижену температуру). При прогресуванні захворювання виникає кахексія.

Залучення кісток часто відбувається безсимптомно, але можуть виникати вертебральні остеобластние пошкодження (слонячі хребці) і рідше болю через остеолітичних пошкоджень і компресійних переломів. Внутрішньочерепні ураження, а також ураження шлунка та шкіри зустрічаються рідко і припускають наявність ВІЛ-асоційованої лімфоми Ходжкіна.

Локальні компресії пухлинними масами часто викликають симптоми, такі як жовтяниця, викликана внутрішньопечінкової або внепеченочной обструкцією жовчної протоки; набряк ніг, обумовлений обструкцією лімфатичних проток в паховій області або тазу; задишка і хрипке дихання, при трахеобронхіальною компресії; легеневі абсцеси або каверни внаслідок інфільтрації легеневої паренхіми, які можуть симулювати часткову консолідацію або бронхопневмонію. Епідуральна інвазія може призвести до компресії спинного мозку і викликати параплегії. Синдром Горнера і параліч гортані можуть бути викликані компресією збільшеними лімфовузлами симпатичного шийного та поворотного горлового нервів. Невралгії можуть бути наслідком компресії корінця нерва.

Діагноз

Лімфома Ходжкіна підозрюється у хворих з безболісної лімфаденопатією або медіастинальної аденопатией, виявляються на рутинному рентгенологічному обстеженні. Подібна лімфаденопатія може бути результатом інфекційного мононуклеозу, токсоплазмозу, цитомегаловірусної інфекції, неходжкінської лімфоми або лейкозу. Рентгенологічна картина органів грудної клітини схожа з раком легені, саркоїдоз або туберкульоз (див. також стор 648 для оцінки об'ємного утворення в середостінні).

За рентгенографією органів грудної клітини зазвичай слід біопсія лімфатичного вузла, якщо дані підтверджуються на КТ або ПЕТ. При збільшенні тільки медіастинальних лімфовузлів виконується Медіастіноскопії або процедура Чемберлейна (обмежена ліва верхня торакотомія, що дозволяє взяти біопсію медиастинального лімфовузла за допомогою медіаноскопа). Для діагностики лімфоми також може бути рекомендована біопсія під контролем КТ.

Необхідно виконати загальний аналіз крові, ШОЕ, лужну фосфатазу, печінкові та ниркові функціональні тести. Виконання інших обстежень залежить від показань (наприклад, МРТ при симптомах ураження спинного мозку, сканування кісток при оссалгія).

При біопсії виявляются клітини РідШтернберга (великі бінокулярні клітини) в характерному гетерогенному клітинному інфільтраті, що складається з гістіоцитів, лімфоцитів, моноцитів, плазматичних клітин та еозинофілів. Класична лімфома Ходжкіна має

Таблиця 143-2. Гістологічні підтипи лімфоми Ходжкіна (класифікація ВООЗ)

гістологічні тип

Морфологічні особливості

Імуно

фенотип

Встре

чаемость

Класичний

Нодулярний склероз

Щільна фіброзна тканина навколо вузликів тканини Ходжкіна

CD15, CD30

67%

Змішаноклітинний

Помірна кількість клітин Рід - Штернберга зі змішаним інфільтратом

, CD30

25%

Лімфоїдне переважання

Мало клітин Рід-Штернберга, багато В-клітин, сітчастий склероз

, CD30

Лімфоїдне виснаження

Численні клітини РідШтернберга і інтенсивний фіброз

, CD30

Рідко

Нодулярний тип лімфоїдного переважання

Мало неопластичних клітин (L & H клітини), багато малих В-клітин, нодулярну ознаки

-, CD30-

ЕМА

гістологічних підтипу (табл. 143-2) ; також є тип лімфоцитарного переважання. Певні антигени на клітинах Рід-Штернберга можуть допомогти в диференціювання лімфоми Ходжкіна з НХЛ і класичної лімфоми Ходжкіна з типом лімфоцитарного переважання.

Можуть виявлятися відхилення в результатах інших методів дослідження, але вони не мають великої діагностичної цінності. У загальному аналізі крові може бути невеликий поліморфонуклеарних лейкоцитоз. Іноді на ранній стадії проявляється лімфоцитопенія, яка з розвитком хвороби стає глибшою. У 20% пацієнтів може бути присутнім еозинофілія і тромбоцитоз. Анемія, часто мікроцітарная, зазвичай розвивається з прогресуванням хвороби. Анемія характеризується порушенням реутилізацію заліза і низьким рівнем сироваткового заліза, низької залізозв'язувальної здатністю і підвищеним вмістом заліза в кістковому мозку. При інфільтрації кісткового мозку, що характерно для типу лімфоїдноговиснаження, розвивається панцитопенія. Гіперспленізм (див. стор 1395) може проявлятися у хворих з вираженою спленомегалією. Може спостерігатися підвищення рівня лужної фосфатази сироватки крові, але це не завжди вказує на ураження печінки або кісткового мозку. Підвищення рівня лейкоцитарної лужної фосфатази, сироваткового гаптоглобіну, ШОЕ та інших гострофазових показників зазвичай відображає активність хвороби.

Стадіювання. Після встановлення діагнозу вибір терапії визначається стадією хвороби. Зазвичай використовується система стадіювання, прийнята в Ann Arbor (табл. 143-3) і заснована на слідую-

Таблиця 143-3. Cotswold - МОДИФІКАЦІЯ СИСТЕМИ NN RBOR Стадіювання лімфоми Ходжкіна і неходжкінських лімфом

Ста

дія1

Критерії

I

Ураження однієї лімфоїдної зони

II

Поразка 2 і більше лімфоїдних зон по одну сторону діафрагми

III

Поразка лімфовузлів, селезінки або того й іншого по обидві сторони діафрагми

IV

екстранодальних ураження (кістковий мозок, легені, печінка)

субкатегорій Е вказує на залучення екстранодальних зон, суміжних з ураженими лімфовузлами (наприклад, ураження медіастінапьних лімфовузлів, коренів легень з інфільтрацією суміжних зон тканини легенів класифікується як IIE стадія). Категорія, що класифікується як «А», вказує на відсутність системних симптомів, «В» вказує на присутність системних симптомів (втрата ваги, лихоманка або нічні поти). Системні симптоми зазвичай зустрічаються при III або IV стадіях (20-30% хворих); «X» використовується для позначення розміру ураження, яке більше 10 см в максимальному вимірі або більше /3 діаметра грудної клітки на рентгенограмі.

буквою А при будь-якій стадії позначається відсутність у хворого системних клінічних проявів. Буква В вказує на наявність у хворого в анамнезі принаймні одного системного симптому. Наявність системних симптомів корелює з відповіддю на лікування.

Прогноз і лікування

При лімфомі Ходжкіна відсутність рецидиву захворювання протягом 5 років розглядається як одужання; виникнення рецидиву через 5 років є вкрай рідкісним випадком. Хіміотерапія з променевою терапією або без неї дозволяє добитися одужання більш ніж у 75% знову діагностованих хворих. Вибір лікування досить складний і залежить від стадії захворювання.

Лікування хворих при IA, IIA, IB або ІВ стадіях захворювання зазвичай проводиться з використанням хіміотерапії у поєднанні з променевою терапією. Така терапія призводить до одужання 80% хворих. У хворих з наявністю основної пухлинної маси в середостінні терміни проведення хіміотерапії можуть бути більш тривалими і перед початком променевої терапії застосовуються різні схеми хіміотерапії.

При IIIA стадії зазвичай використовується комбінована хіміотерапія в поєднанні з променевою терапією на зони основного ураження або без неї. Одужання досягається в 75-80% випадків.

При IIIB стадії потрібне проведення поліхіміотерапії, іноді в поєднанні з променевою терапією. Застосування тільки променевої терапії не приводить до вилікування. Одужання досягається в 70 - 80% випадків.

При IVA або IVB стадіях використовується поліхіміотерапія за схемою ABVD [доксорубіцин (адріаміцін), блеоміцин, вінбластин, дакарбазін], приводячи до повної ремісії 70-80% хворих, з 10 - 15-річної виживанням без ознак захворювання у 50% хворих. Схема Морр [мехлоретамін, вінкристин (онковін), прокарбазін, преднізолон] більше не використовується через побічні ефекти, включаючи вторинну анемію. Ефективні також такі препарати: нітрозосечовини, іфосфамід, цисплатин або карбоплатин, етопозид. Що обіцяє є комбінація препаратів Stanford V, що представляє 12-тижневий режим хіміотерапії. Хворі, що не досягли повної ремісії або у яких стався рецидив хвороби в межах 12 місяців, мають поганий прогноз. У хворих з рецидивом або рефрактерної формою захворювання при наявності відповіді на хіміотерапію може бути ефективною аутологічної трансплантація стовбурових кровотворних клітин.

Програма спостереження після завершення лікування представлена ​​в табл. 143-4.

Таблиця 143-4. Лімфома Ходжкіна. Спостереження після завершення лікування

Оцінка

Програма

Лікарський огляд, загальний аналіз крові, тромбоцити, ШОЕ, біохімічний аналіз крові

Перші 2 роки - через 3-4 місяці, 3-5 років - через 6 місяців,

> 5 років - через 12 місяців

Рентгенографія органів грудної клітини при кожному візиті, якщо КТ грудної клітини не виконувалося

Перші 2 роки - через 3 місяці, 3-5 років - через 6 місяців,

> 5 років - через 12 місяців

КТ органів грудної клітини

Перші 2 роки - через 6-8 місяців,

3-5 років - через 12 місяців,

> 5 років при виявленні порушень на рентгенографії

КТ органів черевної порожнини малого тазу

Стадії I і II: перші 5 років щорічно,

При інших стадіях: перші 2 роки кожні 6 місяців, від 3 до 5 років - щорічно

Рівень тиреоїдних гормонів

Кожні 6 місяців після опромінення шиї

Щорічна мамографія через 7 років після лікування

При опроміненні вище діафрагми у хворих до 30 років

Щорічна мамографія починаючи з 37-річного віку

При опроміненні вище діафрагми у хворих старше 30 років

Ускладнення терапії. Хіміотерапія із застосуванням режимів подібних Морр підвищує ризик виникнення вторинного лейкозу, який зазвичай розвивається через 3 роки. Хіміотерапія та променева терапія підвищують ризик виникнення злоякісних солідних пухлин (наприклад, рак молочної залози, шлунково-кишкового тракту, легені, саркоми м'яких тканин). Опромінення середостіння підвищує ризик розвитку коронарного атеросклерозу. Ризик виникнення раку молочної залози підвищується у жінок через 7 років після завершення променевої терапії на довколишні лімфатичні вузли.


Також рекомендуємо переглянути

Реклама

Останні новини