Хронічне обструктивне захворювання легень

Внутрішня медицина - Л

ХРОНІЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ

Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) характеризується дифузним ураженням дихальних шляхів, обмеженням їхньої прохідності, яке не є повністю оборотним. Обмеження прохідності дихальних шляхів зазвичай прогресує та асоціюється з незвичайною запальною відповіддю легень на шкідливі частки або гази переважно внаслідок тютюнопаління. Разом з ураженням легень ХОЗЛ призводить до значних системних ефектів. Цьому захворюванню можна запобігти, і йому притаманна реакція на лікування.

Хронічне обмеження дихальних шляхів при ХОЗЛ спричинене комбінацією захворювання дрібних дихальних шляхів (обструктивний бронхіоліт) і деструкцією паренхіми (емфізема), ступінь вираженості яких у різних хворих варіює.

Шкода, якої завдають ХОЗЛ кожному окремому пацієнтові, залежить не лише від ступеня бронхообструктивних порушень, а й від вираженості симптомів (особливо задишки та зниження переносимості фізичних навантажень), системних ефектів і наявних у пацієнта супутніх захворювань (GOLD, 2006).

Епідеміологія. За даними міжнародних досліджень, ХОЗЛ трапляється у 4—6 % дорослого населення. Спостерігають тенденцію до його зростання — за прогностичними даними ВООЗ, збитки від ХОЗЛ у найближчі десятиліття збільшаться і до 2020 р. ХОЗЛ посяде п'яте місце у світі за соціально-економічними збитками і третє — за смертністю.

Етіологія. Головний чинник ризику ХОЗЛ у 80—90 % випадків — це тютюнопаління (індекс паління становить 10—20 пачко-років).

До зовнішніх чинників ризику розвитку ХОЗЛ також належать промислові і побутові шкідливі викиди (повітряні полютанти, гази і випари хімічних сполук, продукти згоряння біоорганічного палива). Серед головних професійних чинників ризику найбільшої шкоди завдає пил, що містить кадмій і кремній. Серед професій з підвищеним ризиком розвитку ХОЗЛ — шахтарі, будівельники, праця яких передбачає контакт із цементом, робітники металургійної промисловості (гаряче оброблення металів), залізничники, працівники виробництв з перероблення зерна, бавовни, виробництва паперу.

Інфекції (дитячі інфекції з тяжким перебігом, респіраторні інфекції, ВІЛ-інфекція); низький соціально-економічний статус (недостатнє харчування, скупченість, переохолодження, шкідливі звички) теж є чинниками ризику розвитку ХОЗЛ.

Внутрішні чинники ризику: генетична схильність. До генетично зумовлених чинників ризику належать спадковий дефіцит о-антитрипсину, який призводить до розвитку емфіземи, ХОЗЛ і формування бронхоектазів. Але внесок цього чинника у формування ХОЗЛ значно менший, ніж тютюнопаління. Так, у США серед хворих на ХОЗЛ уроджений дефіцит а-антитрипсину виявляють менше ніж в 1% випадків.

Патогенез. Патогенез X03JI Грунтується на хронічному запаленні повітроносннх шляхів, паренхіми і судин легень; дисбалансі системи протеаз/антипротеаз у легенях; оксидантному стресі (дисбаланс системи оксиданти/антиоксиданти, збільшення кількості оксидантів).

Клітини запалення — збільшення вмісту та активності нейтрофілів, макрофагів, Т-лімфоцитів (особливо CD8+), еозинофілів (в окремих хворих, особливо під час загострень), порушення регуляції епітеліальних клітин з підвищенням синтезу медіаторів запалення — лейкотрієн В4 (LTB4), інтерлейкін 8 (IL-8), фактор некрозу пухлини а (ФНП-а), ендотелін-1, субстанція Р, вазоактивний інтестинальний пептид (VIP), нейтрофільна еластаза, матрикс- металопротеїнази (MMPs), катепсини та ін.

Хронічне запалення призводить до ремоделювання і звуження дрібних дихальних шляхів (бронхів і бронхіол діаметром < 2 мм), що зумовлює фіксовану обструкцію дихальних шляхів; деструкцію паренхіми легень, руйнує прикріплення альвеол до дрібних бронхів, знижує еластичну віддачу легень, що зменшує можливість утримувати дихальні шляхи відкритими під час видиху.

Периферійна бронхообструкція, деструкція паренхіми, патологічні зміни судин легень зменшують здатність їх до адекватного газообміну, збільшується співвідношення вентиляція/перфузія, розвивається гіпоксемія, у подальшому — гіперкапнія. Гіпоксемія на початкових стадіях виникає під час фізичних навантажень, пізніше — і в стані спокою.

Гіперсекреція слизу (унаслідок стимуляції збільшених слизових залоз і збільшення кількості келихоподібних клітин під впливом медіаторів запалення — лейкотрієнів, протеїназ, нейропептидаз); сквамозна метаплазія війчастого епітелію, що призводить до порушення механізмів мукоциліарного кліренсу. Обидва ці механізми є первинними в розвитку X03JI, характеризуються кашлем з виділенням мокротиння і можуть бути задовго до розвитку інших патологічних проявів.

Обмеження повітряного потоку в бронхах — спочатку необоротне, розвивається пізніше і проявляється задишкою.

Системні ефекти пов'язані з позалегеневими порушеннями і характеризуються системним запаленням (системний оксидантний стрес, патологічна концентрація циркулювальних цитокінів, активізація клітин запалення, тканинна гіпоксія, інші метаболічні порушення), дисфункція скелетних м'язів, втрата маси тіла і м'язової маси (несприятлива прогностична ознака), порушення в серцево-судинній і нервовій системах, остеопороз.

Системний компонент X0ЗЛ — важлива частина порочного кола і його завжди слід ураховувати в клінічному веденні хворих.

Патологічна анатомія. У центральних і периферійних дихальних шляхах (бронхи діаметром 2—4 мм; дрібні бронхи й бронхіоли діаметром < 2 мм) спостерігають гіперсекрецію слизу (запальна стимуляція слизових залоз, збільшення кількості келихоподібних клітин, сквамозна метаплазія війчастого епітелію; дисфункція епітелію, гіперсекреція слизу, порушення мукоциліарного кліренсу; збільшення кількості непосмугованих м'язів і сполучної тканини бронхів, дегенерація хрящової тканини стінок бронхів); найхарактернішим ураженням є звуження периферійних дихальних шляхів унаслідок репарації стінок бронхів з тканинним ремоделюванням, ушкодженням структури стінок бронхів із включенням колагену й утворенням рубцевої тканини, що звужує просвіт бронхів і призводить до фіксованої бронхообструкції.

Периферійні дихальні шляхи — це місце найбільших бронхообструкцій і резистентності при ХОЗЛ.

Паренхіма легень (поверхня газообміну легень — респіраторні бронхіоли та альвеоли і капілярна система легень): центрилобулярна емфізема з розширенням і деструкцією респіраторних бронхіол виникає в людей, які багато курять; панацинарна емфізема з розширенням і деструкцією альвеолярних ходів, мішечків і респіраторних бронхіол виникає рідко, унаслідок дефіциту а-антитрипсину; головний механізм паренхіматозної деструкції легень при центрилобулярній і панацинарній емфіземі — дисбаланс протеаз та антипротеаз, а також оксидантний стрес.

Судини легень. Ендотеліальна дисфункція артерій легень, зумовлена тютюнопалінням і запаленням, що характерна вже на ранніх стадіях ХОЗЛ, призводить до структурної перебудови судин легень: стовщення інтими, збільшення непосмугованих м'язів судин, інфільтрації судинної стінки клітинами запалення, зокрема макрофагами і Т-лімфоцитами (CD8+). У разі прогресування і тяжкого перебігу ХОЗЛ — подальший ріст кількості м'язової маси судин, відкладення протеогліканів і колагену, подальше стовщення судинної стінки з можливим розвитком емфізематозної деструкції капілярного ложа.

Структурні зміни в судинах корелюють із підвищенням тиску в легеневих судинах, спочатку під час фізичного навантаження, а згодом — у стані спокої.

Класифікація. Згідно з класифікацією, запропонованою провідними спеціалістами світу з проблем захворювань легень, робочою групою вчених Національного інституту серця, легень і крові США, експертами ВООЗ, викладеною в GOLD і прийнятою в усьому світі, зокрема і в Україні, за ступенем тяжкості виділяють 4 стадії ХОЗЛ (визначають за результатами обстеження хворого в клінічно стабільний період, поза загостренням хвороби). При визначенні стадії ХОЗЛ ураховують вираженість клінічних ознак хвороби та функціональних характеристик бронхообструктивного синдрому (головним чином показник спірографії — ОФВ, і співвідношення ОФВ, та ФЖСЛ). Стадії ХОЗЛ наведено нижче.

хронічне обструктивне захворювання легень

хронічне обструктивне захворювання легень

Клінічна картина

Основні скарги хворого:

1.         Хронічний кашель зазвичай є першим симптомом, який передує задишці. Виникає спочатку нечасто, згодом турбує щодня, частіше вдень, ніж уночі; може бути непродуктивним, без виділення мокротиння; в окремих випадках його може не бути.

2.         Виділення мокротиння (зазвичай слизистого у невеликій кількості) після кашлю.

3.         Задишка — прогресує (посилюється поступово з роками); персистивна (турбує хворого щодня); виникає або погіршується під час фізичного навантаження, у подальшому виникає у стані спокою і значно обмежує життєдіяльність; посилюється під час респіраторних інфекцій; може визначатися хворим як потреба додаткового зусилля при диханні, як дихальний дискомфорт, стиснення грудної клітки, часте дихання.

При X03JI тяжкого ступеня ймовірні втрата маси тіла, анорексія, кровохаркання (при інфекціях дихальних шляхів); депресивні стани і/або занепокоєння, тривога; при легеневому серці — набряк ділянки кісточок.

Фізичні ознаки. Зазвичай виникають при X03JT тяжкого ступеня. Найхарактерніші з них — центральний ціаноз, синюшність слизових оболонок; велика діжкоподібна грудна клітка, сплощення куполів діафрагми, участь у диханні допоміжних м'язів, утягування нижніх міжребрових ділянок під час вдиху, зменшення серцевої тупості під час перкусії, розширення ксифостернального кута; збільшення частоти дихання (> 20 за 1 хв), зменшення глибини дихання; подовжений видих; пацієнти видихають через зімкнуті губи (щоб сповільнити видих і поліпшити спорожнювання легень); під час аускультації — ослаблення дихальних шумів, хрипи зі свистом у разі спокійного дихання, потріскування на вдиху; серцеві тони найкраще вислуховуються в ділянці мечоподібного відростка.

Рентгенологічні ознаки. Під час рентгенологічного дослідження: легені великого об'єму, низьке стояння діафрагми, вузька тінь серця, збільшений загруднинний повітряний простір, іноді визначають емфізематозні булли.

Дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД). Спірометрія є обов'язковим дослідженням під час установлення діагнозу X03J1, вона необхідна як для визначення ступеня тяжкості захворювання, так і для періодичного моніторингу — оцінювання прогресування захворювання та ефективності терапії (див. вклейку, мал. 4).

Для виявлення захворювання на ранніх стадіях спірометрію бажано виконувати в разі скарг на хронічний кашель і виділення мокротиння навіть за відсутності задишки.

Спірометрія дає змогу вимірювати максимальний об'єм повітря, що його пацієнт видихає під час форсованого видиху від точки максимального вдиху, — форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ); об'єм повітря, що його пацієнт видихає за першу секунду проведення цього маневру, — об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ,); співвідношення цих двох вимірювань (ОФВ,/ ФЖЄЛ); пікову об'ємну швидкість видиху — ПОШшщ і миттєві об'ємні швидкості видиху МОШ на різних рівнях ФЖЄЛ (МОШ25, 50, 75, 25—75). Отримані спірометричні показники оцінюють методом порівняння з належними для кожного хворого, вираховуючи їх з огляду на вік, зріст, стать і расу пацієнта.

Для пацієнтів з ХОЗЛ легкого і помірного ступеня характерне незначне зменшення як ОФВ,, так і ФЖЄЛ. Ступінь вираженості спірометричних порушень свідчить про ступінь тяжкості ХОЗЛ. Значення після вживання бронхолітика ОФВ, <80 % на тлі співвідношення ОФВ,/ФЖЄЛ <70% підтверджує наявність не повністю оборотного обмеження дихальних шляхів. Співвідношення ОФВ,/ФЖЄЛ є більш чутливим показником наявності обструкції бронхів, і його зменшення < 70% уважають ранньою ознакою обмеження прохідності дихальних шляхів у пацієнтів, в яких ОФВ, залишається в нормі (80 % належного).

Пікову об'ємну швидкість видиху (ПОШвнд) застосовують для визначення обмеження прохідності дихальних шляхів, але при ХОЗЛ кореляція між ПОШвид і ОФВ, низька. Визначення ПОШвіід може призвести до недооцінювання ступеня бронхообструкції у цих хворих. Якщо немає змоги провести спірометричне дослідження, подовження форсованого видиху більше ніж на 6 с може бути грубим, але інформативним предиктором зменшення співвідношення ОФВ,/ФЖЄЛ <50 %. Водночас значне зниження ФЖЄЛ паралельно зі зниженням ОФВ, у разі тяжкого перебігу ХОЗЛ зменшує діагностичну цінність співвідношення ОФВ,/ФЖЄЛ.

З метою диференціальної діагностики з бронхіальною астмою і для визначення персонально кращого показника ФЗД для кожного пацієнта проводять тест на оборотність бронхіальної обструкції в пробі з бронхолітиком (мал. 5).

Збільшення ОФВ, на 15 % початкових значень + його збільшення в абсолютних значеннях > 200 мл свідчить про оборотність бронхообструкції. Значне збільшення ОФВ, (> 400 мл) підтверджує діагноз бронхіальної астми.

З прогресуванням захворювання збільшується обструкція бронхів, зростає загальний опір бронхів (Rlot), виникає і посилюється експіраторне здуття легень, розвиваються повітряні пастки в легенях (виникають унаслідок втрати еластичної віддачі легень і колапсу дихальних шляхів), перерозподіляється структура загальної ємності легенів (ЗЄЛ): зростають функціональна залишкова ємність легень (ФЗЄЛ), залишковий об'єм легень (ЗОЛ), збільшується співвідношення ЗОЛ/ЗЄЛ (стає понад 40 %); зменшуються ємність вдиху (Є ) і резервний об'єм вдиху (РО ). Ці параметри не можна виміряти за допомогою спірометрії, потрібно проводити повніше та інформативніше дослідження — загальну бодиплетизмографію. У складних діагностичних випадках проводять вимірювання дифузної здатності легень.

На пізніх стадіях ХОЗЛ значно зростає непропорційність співвідношення вентиляція/перфузія (V/Q), що призводить до порушення газообміну.

З метою моніторингу прогресування ХОЗЛ, оцінювання ефективності лікувальних заходів у конкретного хворого щорічно проводять спірометрію. Так, якщо у здорових осіб щорічне зниження ОФВ, < 30 мл, то у хворих на ХОЗЛ — понад 30—60 мл.

Вимірювання газів артеріальної крові проводять у пацієнтів при ОФВ, < 40% належного або за наявності клінічних ознак легеневої недостатності, недостатності правих відділів серця. Про легеневу недостатність свідчать РаО, < 60 мм рт. ст. при/без РаС02 > 50 мм рт. ст. в артеріальній крові.

Дуже важливе значення має оцінювання легеневої гемодинаміки при розвитку легеневої недостатності.

Рекомендують три рівні досліджень пацієнтів із ХОЗЛ.

Перший рівень — звичайний обсяг досліджень, що включає спірометрію з аналізом кривої "потік—обсяг" форсованого видиху (визначення ОФВ,, ЖЄЛ, ФЖЄЛ). У пробах із бронхолітиками (Р2-агоніст, холінолітик) визначають оборотність бронхообструкції. Проводять також рентгенографію органів грудної клітки для виключення інших причин бронхообструкції. У тяжких хворих виміряють газовий склад крові.

Другий рівень досліджень застосовують іноді через утруднення в діагностиці за типом обструкції (астма, ХОЗЛ). Зокрема застосовують моніторинг пікової об'ємної швидкості видиху (ПОШиід) (пікфлоумегрія) і ОФВ, (спірометрія). Досліджують опір бронхів, ЗЄЛ і легеневі обсяги (бодиплетизмографія). Вимірюють також гемоглобін і гематокрит, проводять електрокардіографію, тобто виконують дослідження, що дають змогу виявити й оцінити порушення в серцево-судинній системі, що розвиваються внаслідок ХОЗЛ.

Третій рівень досліджень спрямований на специфічну для кожного хворого ідентифікацію симптомів і ознак, які дають змогу правильно оцінити і, можливо, коригувати виявлені порушення. Рекомендують вимірювати оксигенацію артеріальної крові у хворих з ОФВ, < 50 % належних величин.

Полісонографію проводять для виявлення обструктивного сонного апное.

Дослідження функції дихальних м'язів дає змогу визначити ступінь їхньої слабкості. Інформативні також тести з навантаженням, особливо в разі диспропорційної недостатності дихання.

Комп'ютерну томографію застосовують для виявлення емфізематозних бул і розпізнавання бронхоектазів.

За наявності гнійного мокротиння проводять її мікробіологічне дослідження для виявлення причини інфекційних загострень ХОЗЛ.

У молодих людей із ХОЗЛ визначають рівень а,-антитрипсину.

Диференціальна діагностика. Під час проведення диференціальної діагностики ХОЗЛ насамперед слід виключити бронхіальну астму. Проводять також диференціальну діагностику ХОЗЛ із хронічним необструктивним бронхітом, бронхоектатичною хворобою, муковісцидозом, туберкульозом, захворюваннями серцево-судинної системи (хронічна серцева недостатність), що супроводжуються задишкою, облітерувальним бронхіолітом, дифузним панбронхіолітом.

Хронічний необструктивний бронхіт, обструкцію специфічного характеру, зумовлену муковісцидозом, виключають на підставі результатів дослідження ФЗД, особливостей клінічного перебігу. Питання про наявність бронхоектатичної хвороби вирішується на підставі повторюваних інфекцій в анамнезі, виділення великої кількості гнійного мокротиння, бронходилатації, стоншення стінок бронхів (за даними рентгенодослідження, КТ). Для туберкульозу легень характерна типова рентгенологічна картина, мікробіологічне підтвердження захворювання. Хронічна серцева недостатність проявляється дрібними незвучними хрусткими хрипами під час аускультації, на рентгенограмі — розширення меж серця, набряк легень, рестриктивні зміни на тлі збереженої прохідності дихальних шляхів під час дослідження ФЗД. Для облітерувального бронхіоліту характерний початок у молодому віці; розвивається переважно в некурців; у разі ревматоїдного артриту, впливу диму в анамнезі; на КТ характерні ділянки зниженої щільності під час видиху. Дифузний панбронхіоліт уражує переважно чоловіків і некурців; у більшості з них наявні хронічні синусита; дифузні дрібні центролобулярні вузликові непрозорі ділянки й ознаки гіперздуття під час рентгенодослідження і КТВРЗ.

На відміну від ХОЗЛ для бронхіальної астми характерні: початок захворювання в ранньому віці, часто в дитинстві, що супроводжує алергійні захворювання верхніх дихальних шляхів, шкіри; сімейний анамнез астми, спонтанна лабільність клінічних симптомів і прохідності бронхів (висока добова варіабельність ОФВ, і ПОШшід). Висока оборотність бронхообструкції у відповідь на 32-агоністи, а також виражений ефект тривалої протизапальної терапії глюкортикостероїдами характерні для бронхіальної астми. При ХОЗЛ відповідь на ці лікувальні засоби загалом менше виражена.

Клінічний і функціональний моніторинг. Частота візитів до лікаря залежить від тяжкості захворювання. Візити можуть бути плановими й позаплановими (наприклад, у разі погіршення стану, виникнення небажаних проявів терапії, загострень тощо). Під час кожного візиту оцінюють вплив шкідливих чинників, статус тютюнопаління, прогресування захворювання і розвиток ускладнень, ефективність призначеного раніше лікування, а за потреби переглядають дози лікарських препаратів, моніторують небажані прояви терапії; переглядають анамнез загострень (оцінюють частоту, тяжкість, визначають причину, супутню патологію; перевіряють комплаєнтність хворого, техніку володіння інгаляторами). Періодично проводять спірометрію (зазвичай раз на рік, а також у разі істотного погіршення симптомів або виникнення ускладнень).

Лікування. Головна мета ведення хворих на ХОЗЛ:

•          запобігання прогресуванню захворювання;

•          зменшення симптомів;

•          поліпшення переносимості фізичних навантажень;

•          запобігання ускладненням та їх лікування;

•          запобігання загостренням та їх лікування;

•          зменшення смертності.

У лікуванні ХОЗЛ перевагу віддають інгаляційному шляху введення ліків — бронхолітиків, інгаляційних кортикостероїдів, комбінованих препаратів: діюча речовина доставляється безпосередньо в дихальні шляхи, місцево створюючи високі концентрації при застосуванні низьких доз, що дає змогу мінімізувати системні побічні ефекти і уникнути реакцій у травному каналі та елементів медикаментозних взаємодій. Ефективність цього шляху введення великою мірою залежить від володіння пацієнтом технікою інгаляції. Тому, призначаючи інгаляційні форми ліків, слід упевнитися в тому, що пацієнт володіє технікою їхнього застосування, і періодично перевіряти її протягом періоду лікування.

Альтернативою дозованим аерозольним інгаляторам можуть бути активовані вдихом інгалятори, інгалятори сухого порошку. Вони забезпечують кращу легеневу депозицію препаратів при незначних вимогах до техніки інгаляції і невеликій потужності вдиху.

У разі призначення високих доз, а також для поліпшення техніки інгаляції рекомендують застосовувати спейсери великого об'єму, що значно знижує орофарингійну депозицію препаратів, призводить до зменшення побічних ефектів при застосуванні інгаляційних глюкокортикостероїдів (кандидоз, дисфонія) і системних ефектів при застосуванні (32-агоністів унаслідок зменшення абсорбції препарату зі слизової оболонки травного каналу (завдяки застосуванню спейсерів до 2—4 разів збільшується надходження препарату в легені). Застосування небулайзерів дає змогу також одночасно подавати кисень (за потреби).

Після встановлення діагнозу ХОЗЛ будь-якої стадії необхідно припинити тютюнопаління і спрямувати всі зусилля на лікування обструктивного синдрому.

Головні принципи терапії хворих на ХОЗЛ:

—        поступове нарощування інтенсивності лікування залежно від ступеня тяжкості захворювання;

—        регулярність, постійність базисної терапії відповідно до ступеня тяжкості захворювання;

—        варіабельність індивідуальної відповіді на лікування визначає потребу проведення уважного й регулярного моніторування клініко-функціональних ознак захворювання.

Бронхолітики посідають головне місце в симптоматичній терапії хворих на ХОЗЛ. їх призначають регулярно як базисну терапію для запобігання персистивним симптомам або їх зменшення і "за потреби" — для зняття окремих гострих симптомів.

Інгаляційні бронхолітики короткої дії рекомендують для зняття симптомів у пацієнтів з ХОЗЛ II стадії. Для постійної базисної терапії рекомендують застосовувати бронхолітики пролонгованої дії (р2-агоністи — двічі на добу, холінолітики — одноразово), за показаннями можлива їх комбінація, або короткої дії (Р2-агоністи, холінолітики, їх комбінації) — чотири рази на добу, починаючи з II стадії захворювання.

Теофіліни короткої і пролонгованої дії справляють менш виражену бронхолітичну дію, більш токсичні в терапевтичних дозах, потребують моніторингу концентрації їх у сироватці крові. Якщо застосовують інгаляційні бронхолітики короткої дії, перевагу віддають комбінованим лікарським формам (Р2-агоністи + холінолітик). Комбінація бронхолітиків дає змогу збільшити ступінь бронходилатації, отримати більш виражене і стабільне поліпшення ОФВ, і зменшення гіперздуття легень, ніж при застосуванні кожного з них окремо, тобто досягають адитивної дії складників завдяки різним механізмам впливу на прохідність дихальних шляхів; поліпшення прохідності як на рівні проксимальних, так і дистальних бронхів; швидкого початку і подовження тривалості бронхолітичного впливу; зменшення кількості побічних ефектів завдяки можливості знизити ефективні дози кожного з препаратів; неабияке значення мають зручність застосування і поліпшення співвідношення вартість/ефективність для фіксованого комбінування ліків. Водночас зменшується ймовірність розвитку побічних ефектів, тахіфілаксії в разі довгочасної терапії.

Інгаляційні бронхолітики пролонгованої дії застосовують планово у базисній терапії. До них належать Р2-агоністи (сальметерол, формотерол) і холінолітик тіотропію бромід. Довгочасне планове застосування їх поліпшує ФЗД, зменшує запалення, симптоми й знижує частоту загострень ХОЗЛ, поліпшує якість життя хворих.

Теофіліни є бронхолітиками другого вибору і з метою підвищення ефективності лікування їх можна додавати до раніше призначених бронхолітиків першого вибору (р2-агоністів і/або холінолітиків) у разі тяжкого і дуже тяжкого перебігу ХОЗЛ. Вони справляють менш виражену бронхолітичну дію, потенційно токсичні. Водночас теофіліни дають деякий протизапальний ефект, підвищують знижену чутливість пацієнтів із X03JI в умовах оксидантного стресу до глюкокортикостероїдів.

Роль глюкокортикостероїдів при X03J1 значно менше виражена, ніж при бронхіальній астмі. У базисній терапії ХОЗЛ призначають інгаляційні глюкокортикостероіди за наявності показань.

Призначати пероральні кортикостероїди у довготерміновій базисній терапії ХОЗЛ не рекомендують. їх призначають лише при загостреннях ХОЗЛ і не застосовують для терапії у хворих із ХОЗЛ III і IV стадій.

Інгаляційні глюкокортикостероїди призначають у довготерміновій базисній терапії ХОЗЛ (у пацієнтів із III, IV стадіями захворювання, при ОФВ, (50 % належного) і частих загостреннях (3 і більше, що спостерігалися протягом попереднього року і потребують призначення пероральних кортикостероїдів або антибіотиків). Водночас зменшується частота загострень, кількість госпіталізацій, поліпшується загальний стан здоров'я і якість життя хворих.

Для визначення пацієнтів, яким показана довготермінова терапія інгаляційними глюкокортикостероїдами, рекомендують 6—12-тижневий пробний курс цих препаратів. Однак їх не призначають у монотерапії (головну роль відіграють бронхолітики), вони не змінюють поступового прогресування бронхообструкції при ХОЗЛ.

На IV стадії захворювання за наявності хронічної дихальної недостатності додають тривалу кисневу терапію.

При вираженій емфіземі легень (див. вклейку, мал. 6), наявності великих бул у легенях розглядають питання про хірургічне лікування.

Інше фармакологічне лікування. Протизапальні засоби нестероїдної дії (фенспірид) призначають при нетяжких загостреннях і в складі базисної терапії протягом 2—5 міс. після загострення ХОЗЛ I—II стадій.

Протигрипозною вакцинацією можна зменшити тяжкість загострень і смертність хворих із ХОЗЛ. Вакцинацію проводять щорічно один або два рази на рік.

а,-Антитрипсинзамісна терапія показана пацієнтам молодого віку при тяжкій спадковій недостатності а,-антитрипсину і верифікованій емфіземі легень. Не рекомендують для лікування хворих на ХОЗЛ без дефіциту а,-антитрипсину.

Антиоксиданти: N-ацетилцистеїн зменшує частоту загострень. Його рекомендують пацієнтам із частими загостреннями.

Антибіотики показані в разі доведеного інфекційного загострення ХОЗЛ.

Реабілітаційні програми при ХОЗЛ спрямовані на послаблення симптомів, зменшення втрати маси тіла, м'язової слабкості, депресії та соціальної ізоляції тяжкохворих, поліпшення фізичних та емоційних можливостей у повсякденному житті і, як наслідок, поліпшення якості життя хворих. Важливе місце відводять індивідуально підібраній дихальній гімнастиці, підтриманню нормальної маси тіла, дієті з достатньою кількістю вітамінів і мікроелементів, що важливо для скоротливої здатності і зменшення стомлюваності дихальних і скелетних м'язів.

Реабілітаційні програми повинні бути тривалими, включати фізичний тренінг, консультації дієтолога, навчання і психологічну підтримку хворих.

Питання про потребу в оксигенотерапії розв'язують з урахуванням ступеня тяжкості X0ЗЛ, вираженості клінічних симптомів, повноцінності й ефективності базисної терапії, ступеня дихальної недостатності і кисневого балансу крові.

Особам із X03JT IV стадії (дуже тяжкий перебіг) призначають:

—        тривалу планову оксигенотерапію (> 15 год на добу);

—        оксигенотерапію у разі фізичного навантаження;

—        оксигенотерапію для зняття гострої задишки (наприклад, у разі тяжкого загострення).

Оксигенотерапію призначають для підвищення базального рівня Ра02 як мінімум до 60 мм рт. ст. в стані спокою і/або Sa02 як мінімум до 90%. Застосування тривалої оксигенотерапії у хворих з тяжким перебігом X0ЗЛ і хронічною легеневою недостатністю запобігає розвитку легеневої гіпертензії, підвищує фізичну витривалість, поліпшує психоемоційний стан, підвищує виживаність.

Абсолютними показаннями для призначення тривалої малопоточної оксигенотерапії є Ра02 < 55 мм рт. ст. або Sa02 < 88% з гіперкапнією або без неї; або Ра02 55—60 мм рт. ст., або Sa02 89 % за наявності легеневої гіпертензії, периферійних набряків унаслідок серцево-судинної недостатності, або поліцитемії (Ht > 55%).

Хірургічне лікування — булектомія за наявності емфізематозних бул — призводить до зменшення задишки й поліпшення ФЗД. Перед хірургічним втручанням потрібно досліджувати ФЗД, показники газообміну і визначитися щодо його необхідності і безпеки.

Загострення X0ЗЛ. Загострення X0ЗЛ поділяють на інфекційні та неінфекційні.

Патофізіологія загострень ХОЗЛ. Нейтрофільне і, меншою мірою, еозинофільне запалення дихальних шляхів, набряк, гіперсекреція слизу, бронхоспазм призводять до вентиляційних порушень. Гіпоксичний спазм легеневих артеріол утруднює перфузійний розподіл у легенях.

При тяжкому загостренні X0ЗЛ зменшуються параметри видиху, зростає гіперздуття легень, погіршується газообмін за рахунок порушення вентиляційно-перфузійних взаємовідношень. Збільшується робота дихальних м'язів, споживання кисню, порушується патерн-дихання, розвивається слабкість дихальних м'язів, альвеолярна гіповентиляція, посилюються порушення газообміну (гіпоксемія, гіперкапнія, респіраторний ацидоз), тобто розвивається тяжка дихальна недостатність з високим ризиком смерті. Гіпоксемія і респіраторний ацидоз збільшують легеневу вазоконстрикцію і навантаження на правий шлуночок серця, що значно погіршує прогноз.

Оцінювання тяжкості загострення ґрунтується на медичному анамнезі загострення, симптомах, фізичних даних, функції легень і лабораторних тестах. Алгоритм ведення загострення як у домашніх умовах, так і в умовах госпіталізації передбачає підвищення доз і частоти призначення інгаляційних бронхолітиків, комбінування їх із застосуванням спейсера або небулайзера.

У разі недостатньої ефективності бронхолітиків, більш тяжкому загостренні призначають преднізолон перорально, парентерально або через небулайзер у дозі 30—40 мг упродовж 10—14 діб. При тяжких загостреннях додатково призначають перорально або внутрішньовенно метилксантини з ретельним контролюванням побічних явищ.

Вентиляційне підтримання пацієнтів з тяжким загостренням IV стадії X0ЗЛ включає неінвазивну інтермітивну з позитивним тиском вентиляцію та інвазивну вентиляцію, до кожної з яких є свої показання.

Дуже важливо коректно ідентифікувати загострення, пов'язані з інфекційним процесом і адекватною емпіричною антибіотикотерапією.

Основні скарги: посилення або виникнення задишки; посилення кашлю; збільшення кількості, гнійності, в'язкості мокротиння.

Неспецифічні симптоми: гарячка, зменшення фізичної витривалості, утома, депресія, порушення сну.

Фізичні ознаки:

•          виникнення або посилення хрипів у легенях, ослаблення дихальних шумів;

•          виникнення або посилення участі допоміжних м'язів в акті дихання;

•          наростання або виникнення центрального ціанозу;

•          поява периферійних набряків;

•          ознаки нестабільної гемодинаміки;

•          ознаки правошлуночкової недостатності;

•          порушення свідомості.

Лабораторні дані:

•          збільшення кількості і гнійності мокротиння на тлі виникнення або погіршення задишки є показанням до призначення емпіричної антибіотикотерапії;

•          виявлення етіопатогенів інфекційного загострення (мікробіологічне дослідження мокротиння та антибіотикограма допомагають ідентифікувати інфекційний збудник у разі відсутності відповіді на початкову емпіричну антибіотикотерапію);

•          визначення запалення в дихальних шляхах (кількість нейтрофілів й еозинофілів у мокротинні, біоптатах бронхів);

•          визначення електролітних порушень, порушень харчування (біохімічне дослідження крові);

•          рентгенологічне дослідження органів грудної клітки (з метою диференціальної діагностики, для виключення альтернативного діагнозу, виявлення ускладнень і супутньої патології легень);

•          функціональні легеневі тести (спірографія, бодиплетизмографія, дослідження дифузної здатності легень);

•          вимірювання газів артеріальної крові (у разі клініко-функціональних ознак тяжкого загострення);

•          ЕКГ дає змогу виявити гіпертрофію правого шлуночка, аритмію, ішемію міокарда.

Алгоритм ведення загострення X03JI в амбулаторних умовах:

•          ініціювати або посилити бронхолітичну терапію (великі доза і частота вживання, комбінації різних бронхолітиків, зокрема Р2-агоністів, холінолітиків, застосування небулайзера або спейсера);

•          при інфекційному загостренні додають антибіотики;

•          повторне оцінювання стану;

•          якщо поліпшення стану немає, додають пероральні кортикостероїди (30—40 мг преднізолону на 10 діб);

•          повторне оцінювання стану;

•          у разі поліпшення стану після закінчення загострення потрібно переглянути базисну терапію;

•          у разі наростання ознак/симптомів загострення хворого госпіталізують.

Показання до госпіталізації при загостреннях ХОЗЛ:

•          значне збільшення інтенсивності симптомів (наприклад, раптовий розвиток задишки в стані спокою);

•          тяжкий перебіг захворювання поза загостренням;

•          наявність нових фізичних ознак (ціаноз, периферійні набряки);

•          неефективна відповідь на початкову терапію загострення;

•          виражені супутні захворювання;

•          поява нападів аритмії;

•          порушення свідомості;

•          непевність у діагнозі, неможливість вірогідно верифікувати діагноз;

•          старечий вік;

•          незадовільні домашні умови.

Алгоритм ведення тяжкого (але не загрозливого для життя хворого) загострення ХОЗЛ:

•          оцінювання тяжкості симптомів, газів крові, рентгенодослідження легень;

•          оксигенотерапія з контролюванням газів артеріальної крові;

•          бронхолітики:

—        підвищити дозу і частоту вживання;

—        комбінувати Р2-агоністи і холінолітики;

—        використовувати спейсер або небулайзер;

—        додати амінофілін внутрішньовенно в разі потреби;

•          додати перорально або внутрішньовенно глюкокортикостероіди;

•          при ознаках бактеріальної інфекції додати антибіотики перорально або внутрішньовенно;

•          розглянути питання про застосування неінвазивної механічної вентиляції;

•          під час загострення:

—        моніторувати баланс рідини і їжі;

—        визначити і лікувати супутні патологічні стани та ускладнення (серцева недостатність, аритмії тощо);

—        моніторувати стан пацієнта.

Лікування загострення (загрозливого для життя хворого) у відділенні інтенсивної терапії:

•          насамперед провести контрольовану кисневу терапію з досягненням адекватного рівня оксигенації (Ра02 > 60 мм рт. ст. або SaO, > 90 %);

•          бронхолітики (Р2-агоністи, додати холінолітики, амінофілін);

•          глюкокортикостероїди;

•          неінвазивна або інвазивна механічна вентиляція за показаннями.

У разі інфекційного загострення показано призначення антибактеріальної терапії. При виборі антибактеріальної терапії слід орієнтуватися на вік пацієнта, частоту загострень протягом останнього року, наявність супутньої патології і рівень показника ОФВ,. У хворих віком до 65 років з частотою загострення X03JT менше ніж 4 рази на рік за відсутності супутніх захворювань і ОФВ, понад 50% належного основними збудниками є Н. influenzae, S. pneumoniae, М. catarrhalis й атипові мікроорганізми. Як антибіотик вибору рекомендують амінопеніцилін (амоксицилін) або макролід, або респіраторний фторхінолон для перорального вживання, що його призначають у разі неефективності р-лактамів і макролідів чи алергії на них.

У пацієнтів віком понад 65 років із частотою загострення ХОЗЛ чотири рази і більше протягом року з наявністю супутніх захворювань і ОФВ, у межах 30—50% належного основними збудниками є Н. influenzae, представники родини Enterobacteriaceae, а також S. pneumoniae. Тому препаратами вибору повинні бути захищений амінопеніцилін, або цефалоспорин II покоління, або респіраторний фторхінолон для перорального вживання. При ОФВ, менше ніж 30% належного, частих курсах антибактеріальної терапії (більше ніж 4 рази на рік) в анамнезі і потреби в постійному вживанні кортикостероїдів загострення ХОЗЛ може спричинити P. aeruginosae. У зв'язку з цим рекомендують парентеральне застосування фторхінолону II покоління (ципрофлоксацин) або левофлоксацину у високій дозі, або р-лактаму з антисиньогнійною активністю в комбінуванні з аміноглікозидом.

Профілактика загострень полягає в припиненні тютюнопаління, проведенні протигрипозної вакцинації; регулярному застосуванні інгаляційних глюкокортикостероїдів у пацієнтів з тяжким ХОЗЛ і/або частими загостреннями захворювання, впровадженні реабілітаційних програм, навчанні пацієнтів (походження захворювання, необхідність дотримання режимів терапії, своєчасного розпізнавання ранніх ознак і симптомів загострення; концентрації зусиль до скорочення частоти загострень, повноти їхнього лікування).

Попри те що ХОЗЛ є захворюванням, яке прогресує, правильно підібрана і вчасно призначена терапія та реабілітація можуть значно вповільнити прогресування бронхообструкції, зменшити частоту і тяжкість загострень, запобігти розвитку ускладнень і поліпшити якість життя хворих.


Також рекомендуємо переглянути

Реклама

Останні новини