Ішемічна хвороба серця

Внутрішня медицина - I

Ішемічна хвороба серця, найбільш часто пов'язана з атеросклеротичним процесом, передбачає погіршення струму крові по коронарних артеріях. Клінічні прояви ішемічної хвороби серця (ІХС) включають безболевую ішемію, стенокардію, гострий коронарний синдром (нестабільну стенокардію, ІМ) та раптову серцеву смерть. Діагноз встановлюють на підставі характерних симптомів, ЕКГ, стрес-тестів і іноді (коронарографії). Профілактика передбачає зміну коррігіруемих (модифікуються) факторів ризику (таких як гіперхолестеринемія, гіподинамія, куріння). Лікування включає призначення препаратів і процедур, спрямованих на зменшення ішемії і відновлення або поліпшення коронарного кровотоку.

У США ІХС - провідна причина смерті в осіб обох статей (третина всіх випадків смерті). Смертність серед чоловіків європеоїдної раси знаходиться в межах 1 на 10 ТОВ у віковій групі від 25 до 34 років і майже 1 на 100 у віковій групі від 55 до 64 років. Смертність серед європеоїдних чоловіків у віці від 35 до 44 років в 6,1 разів більше, ніж серед жінок європеоїдної раси відповідного віку. З невідомих причин розходження за статевою ознакою менше виражено серед інших рас.

Етіологія І ПАТОФІЗІОЛОГІЯ

Зазвичай ІХС розвивається через появу атероматозних бляшок в інтимі вінцевих артерій великого і середнього калібру («Атеросклероз »- див гол. 72), менш часто - внаслідок спазму вінцевих артерій. Рідкісні причини включають тромбоемболію вінцевих артерій, розшарування, аневризму (наприклад, при хворобі Кавасакі) і васкуліт (наприклад, при ВКВ, сифілісі).

Атеросклероз вінцевих артерій частіше розподіляється нерівномірно, типовою локалізацією бувають місця турбулентного кровотоку (наприклад , розгалуження судин). Прогресуюче звуження артеріального просвіту призводить до ішемії (що виявляється стенокардією напруги). Ступінь стенозу, здатного призвести до ішемії, залежить від потреби в кисні.

Іноді Атероматозна бляшка розривається або тріскається. Причини неясні, але, ймовірно, значення має запальний процес, який розм'якшує бляшку. У результаті розриву з бляшки виходять тромбогенние речовини, що активізують тромбоцити і процес коагуляції, що призводить до гострого тромбозу та ішемії. Наслідки гострої ішемії, об'єднані в поняття гострий коронарний синдром (ГКС), залежать від локалізації та вираженості обструкції судин і варіюють від нестабільної стенокардії до трансмурального інфаркту міокарда.

Спазм вінцевої артерії - минуще локальне підвищення тонусу судини, що приводить до помітного звуження його просвіту і зменшення кровотоку; результатом може бути симптоматична ішемія міокарда («Варіантна стенокардія» - див. стор 828). Істотне звуження здатне призводити до формування тромбу, що стає причиною ІМ. Спазм може виникати в артеріях з атеросклеротичним ураженням або без нього. В артеріях, що не уражених атеросклерозом, ймовірно, присутній вихідне збільшення тонусу судин і гиперергический відповідь на вазоконстрикторні впливу. Точний механізм варіантної стенокардії не з'ясований, проте припускають роль аномалії синтезу оксиду азоту або дисбаланс між ендотелій-звужуючими і ділатірующее чинниками. В артеріях, змінених атеросклеротично, Атероматозна бляшка може призводити до підвищеної скоротливості; передбачувані механізми включають виникає втрату чутливості до природних вазодилататорам (наприклад, ацетилхоліну) і посилене утворення вазоконстрикторів (таких як ангіотензин II, ендотелії, лейкотрієни, серотонін, тромбоксан) в області атеросклеротичної бляшки . Повторювані спазми можуть пошкоджувати внутрішню оболонку артерії, приводячи до формування атеросклеротичної бляшки. Застосування речовин, що володіють вазоконстрикторного дією (наприклад, кокаїну, нікотину), може викликати спазм вінцевої артерії.

Фактори ризику

Фактори ризику ІХС ті ж, що і для атеросклерозу: високий вміст холестерину ЛПНЩ і ліпопротеїну а, низька кількість холестерину ЛПВЩ в крові, цукровий діабет (особливо 2-го типу), куріння, надлишкова маса тіла і гіподинамія. Куріння - найсильніший предрасполагающий до розвитку ІМ фактор у жінок (особливо до 45 років). Певну роль відіграють генетична схильність і деякі захворювання (такі як АГ, гіпотиреоз). Важливий фактор ризику - високий вміст апопротеина В, яке може вказувати на ризик розвитку атеросклерозу в тих випадках, коли кількість загального холестерину або ЛПНП нормальне.

Висока концентрація С-реактивного білка в крові - ознака нестабільності атеросклеротичної бляшки і запалення , який з більшою ймовірністю свідчить про ризик ішемії, ніж підвищений вміст ЛПНЩ. Велика кількість тригліцеридів і інсуліну в крові (відбивають резистентність до інсуліну) також може бути фактором ризику, однак цей факт менш вивчений. Ризик ІХС збільшується у курців, що харчуються продуктами з високим вмістом жирів і калорій, низьким вмістом рослинної клітковини (міститься у фруктах і овочах) і вітамінів С і Е, відносно низьким вмістом ю-3 (п-3) поліненасичених жирних кислот (ПНЖК), принаймні у деяких людей, а також при низькій опірності стресу.

Анатомія

Права і ліва вінцеві артерії беруть початок з правого і лівого коронарних синусів в корені аорти, безпосередньо над отвором аортального клапана. Вінцеві артерії діляться на великі і середні артерії, які локалізуются на поверхні серця (епікардіальние вінцеві артерії) і далі віддають дрібніші артеріоли в міокард. Ліва вінцева артерія починається як ліва головна артерія і швидко ділиться на ліву передню низхідну і огибающую артерії. Ліва передня низхідна артерія зазвичай розташовується в передній міжшлуночкової борозенці і (у деяких людей) триває до верхівки серця. Ця артерія кровопостачає передню частину перегородки, включаючи проксимальні відділи провідної системи і передню стінку лівого шлуночка (ЛШ). Що огинає артерія, яка зазвичай менше, ніж ліва передня низхідна, кровопостачає бічну стінку ЛШ. У більшості людей відзначають переважання правого кровотоку: права вінцева артерія проходить по атріовентрикулярної борозні по правій стороні серця; вона кровопостачає синусовий вузол (в 55% випадків), ПЖ, а також (звичайно) атріовентрикулярний вузол і нижню стінку міокарда. Приблизно від 10 до 15% людей мають переважання лівостороннього кровотоку: обвідна артерія у них дещо більше і, продовжуючись по задній атріовентрикулярної борозні, постачає задню стінку і АВ-вузол.

Профілактика

Профілактика ІХС передбачає виключення факторів ризику атеросклерозу (див. гл. 72): припинення куріння, зниження надмірної маси тіла, здорове харчування, раціональні фізичні навантаження, нормалізацію ліпідного профілю сироватки крові (особливо застосуванням інгібіторів ГМГ-КоА редуктази - статинів), контроль артеріальної гіпертензії та цукрового діабету.


Також рекомендуємо переглянути

Реклама

Останні новини