Гіпертонічний криз

Внутрішня медицина - Г

Гіпертонічекій криз - важка АГ з ознаками ураження органів-мішеней (в першу чергу мозку, серцево-судинної системи і нирок). Діагноз встановлюють вимірюванням артеріального тиску, ЕКГ, аналізом сечі і дослідженням вмісту сечовини і креатиніну в крові. Лікування передбачає негайне зниження АТ внутрішньовенним введенням лікарських засобів (наприклад, нитропруссида натрію, [3-адреноблокаторів, гидралазина).

Поразка органів-мішеней включає гіпертонічну енцефалопатію, прееклампсию і еклампсію, гостру левожелудочковую недостатність з набряком легенів, ішемію міокарда, гостре розшарування аорти і ниркову недостатність. Поразки швидко прогресують і часто призводять до смерті.

Гіпертонічна енцефалопатія може включати порушення центральної регуляції кровообігу. У нормі, якщо АТ підвищується, церебральні судини звужуються для підтримки постійного кровопостачання мозку. При досягненні рівня вище значущого АТ, що становить приблизно 160 мм рт. ст. (І нижче у пацієнтів із зазвичай нормальним АТ при раптовому його підвищенні), судини мозку починають розширюватися. У результаті цього дуже високий АТ поширюється безпосередньо на капіляри, відбувається транссудация і ексудація плазми в мозок, що призводить до набряку мозку, включаючи набряк дисків зорового нерва. Патофізіологія ураження інших органів-мішеней описана в інших розділах Посібника.

Незважаючи на те що багато хворих з інсультом або внутрічерепним крововиливом мають високий АТ, підвищення АТ часто може бути результатом розвитку, а не причиною даних станів. Неясно, чи доцільно швидке зниження АТ при таких станах; в деяких випадках це може бути шкідливим.

Гіпертонічні кризи. Дуже високий АТ (наприклад, діастолічний> 120-130 мм рт. Ст.) Без ураження органів-мішеней (за винятком I-III стадій ретинопатії) можна розцінювати як гіпертонічний криз. АД такого рівня зазвичай турбує лікаря, однак гострі ускладнення виникають рідко, тому немає гострої необхідності в швидкому зниженні АТ. У той же час хворим потрібна комбінація двох препаратів, прінімаемихвнутрь (див. стор 795), і необхідно ретельне спостереження (для виявлення ефективності лікування), триваюче в амбулаторних умовах.

Клінічна картина І ДІАГНОСТИКА

АТ підвищений, часто істотно (діастолічний> 120 мм рт. ст.). Симптоми ураження ЦНС включають швидко змінюються неврологічні симптоми (наприклад, порушення свідомості, минущу сліпоту, геміпарез, геміплегію, судоми). Ознаки ураження серцево-судинної системи включають біль у грудній клітці і задишку. Ураження нирок може бути безсимптомним, але важка азотемія внаслідок розвитку ниркової недостатності може призводити до загальмованості і нудоті.

При фізикальному обстеженні приділяють особливу увагу органів-мішеней (досліджують нервову, серцево-судинну системи, проводять офтальмоскопію). Загальні мозкові симптоми (в тому числі порушення свідомості, сопор, кома) з локальними проявам або без них свідчить про енцефалопатії; нормальний ментальний статус з локальної симптоматикою - ознака інсульту. Важка ретинопатія (склероз, звуження артеріол, геморагії, набряк соска зорового нерва) часто присутня при гіпертонічній енцефалопатії, і деяка ступінь ретинопатії можлива при багатьох інших видах кризів. Напруга яремних вен, хрипи в базальних відділах легень і III серцевий тон свідчать про набряку легенів. Асиметрія пульсу на руках може бути ознакою розшарування аорти.

Обстеження зазвичай включає ЕКГ, аналізи сечі, визначення концентрації сироваткової сечовини і креатиніну. Хворі з неврологічною симптоматикою потребують КТ голови для виключення внутрішньочерепного крововиливу, набряку або інфаркту мозку. Пацієнтам з болем у грудній клітці і задишкою необхідна рентгенографія органів грудної клітини. ЕКГ-знахідки при ураженні органів-мішеней включають ознаки гіпертрофії лівого шлуночка або гострої ішемії. Зміни в аналізах сечі типові для залучення в процес нирок і включають гематурию і протеїнурію.

Діагноз встановлюють на підставі дуже високих цифр АТ і ураження органів-мішеней.

Лікування

Хворих з гіпертонічним кризом лікують у відділеннях інтенсивної терапії. АТ поступово (але не різко) знижують призначенням внутрішньовенних короткодіючих препаратів. Вибір препарату та швидкість зниження АТ можуть бути різними і залежать від того, який орган-мішень вражений. Найчастіше забезпечують швидкість зниження на 20-25% у годину до досягнення значущого АТ; надалі лікування залежить від симптоматики. У дуже швидкому досягненні «нормального» АТ немає необхідності. Зазвичай препаратами першої лінії служать нітропрусид натрію, фенолдопам, нікардіпін і лабеталол (табл. 71-11). Нітрогліцерин в якості монотерапії не настільки ефективний.

Лікарські форми для прийому всередину не призначають, оскільки кризи бувають різні, і такі ліки складно дозувати. Оральний ніфедипін короткої дії, незважаючи на те що він швидко знижує АТ, може призводити до гострих кардіоваскулярним і мозковим подіям (іноді фатальним) і тому не рекомендований.

Нітропрусид натрію - венозний і артеріальний вазодилататор, зменшує перед постнавантаження, внаслідок чого найбільш показаний хворим із серцевою недостатністю. Його застосовують також при гіпертонічній енцефалопатії і разом з p-адреноблокаторами при розшаруванні аорти. Початкова доза становить 0,25-1,0 мкг /кг на хвилину, потім додавалиють по 0,5 мкг /кг до максимуму 8-10 мкг /кг на хвилину. Максимальну дозу призначають не більше ніж на 10 хв для запобігання ризику ціанідної токсичності. Препарат швидко розпадається на ціанід і оксид азоту (активна речовина). Ціанід перетворюється на тіоціонат. Проте призначення більш 2 мкг /кг на хвилину може призвести до накопичення ціаніду і токсичного впливу на ЦНС і серце; прояви включають схвильованість, судоми, нестабільність серцевої діяльності і аніонний метаболічний ацидоз. Тривале застосування (більше 5 тижнів або 3-6 днів - у хворих з нирковою недостатністю) призводить до накопичення тіоционату, що викликає загальмованість, тремор, болі в животі і нудоту.

Таблиця 71-11. Парентеральні препарати ДЛЯ ЛІКУВАННЯ гіпертонічний криз

ПРЕПАРАТ

Доза

Побічні реакції *

Спеціальні

свідчення

Нітропрусид натрію

0,25-10 мкг /кг на хвилину для внутрішньовенної інфузії (максимальна доза, ефект зберігається протягом 10 хв)

Нудота, блювота, схвильованість, посмикування м'язів, пітливість (при швидкому зниженні АТ), токсичність, за механізмом схожа з токсичністю тіоціанатів і ціанідів

Більшість гіпертонічних кризів; з обережністю призначають хворим з високим внутрічерепним тиском або азотемією

Нікардипін

5-15 мг /год внутрішньовенно

Тахікардія, головний біль, гіперемія обличчя, локальні флебіти

Більшість гіпертонічних кризів, за винятком серцевої недостатності; з обережністю призначають хворим з ішемією міокарда

Фенолдопам

0,1-0,3 мкг /кг на хвилину для внутрішньовенного введення, максимальна доза 1,6 мкг /кг на хвилину

Тахікардія, головний біль, нудота, гіперемія обличчя, гіпокапіемія, підвищення внутрішньоочного тиску у хворих глаукомою

Більшість гіпертонічних кризів; з обережністю призначають хворим з ішемією міокарда

Нітрогліце

рин

5-100 мкг /хв, внутрішньовенна інфузія

Головний біль, тахікардія, нудота, блювота, почуття страху, напруженість, посмикування м'язів, серцебиття, метгемоглобінемія, толерантність при тривалому застосуванні

Ішемія міокарда, серцева недостатність

Еналаприлат

0,625-5 мг внутрішньовенно кожні 6 год

Провокує різке падіння артеріального тиску у хворих з високим рівнем реніну, різна чутливість

Гостра лівошлуночкова недостатність, необхідно уникати застосування при гострому ІМ

Г ідралазін

10-40 мг внутрішньовенно; 10-20 мг внутрішньом'язово

Тахікардія, гіперемія обличчя, головний біль, нудота, посилення стенокардії

Еклампсія

Лабеталол

20 мг болюсно внутрішньовенно протягом 2 хв; потім продовжити по 40 мг кожні 10 хв, потім до 3 доз по 80 мг; або 0,5-2 мг /хв внутрішньовенно у вигляді інфузії

Нудота, болючість шкіри голови, болі в горлі, запаморочення, нудота, блокада серця, ортостатична гіпотензія

Більшість гіпертонічних кризів, крім гострої лівошлуночкової недостатності; необхідно уникати призначення хворим на бронхіальну астму

Есмолол

250-500 мкг /кг на хвилину протягом 1 хв, далі 50-100 мкг /кг на хвилину протягом 4 хв; можна повторити надалі

Артеріальна гіпотензія, нудота

ПЕРІОПЕРАЦІЙНОЇ при розшаруванні аорти

Репарати

Доза

ОБОЧНИЕ ЕФЕКТИ *

Спеціальні

свідчення

Фентоламин

5-15 мг внутрішньовенно

Тахікардія, почервоніння обличчя, головний біль

катехоламінова криз

* Артеріальна гіпотензія може розвиватися при використанні будь-яких ліків. + Вимагає наявності спеціальних пристосувань для введення (наприклад, інфузоматдля нитропруссида натрію, для нітрогліцерину).

Інші побічні ефекти включають минуще випадання волосся, «гусячу шкіру», якщо АТ знижується занадто швидко. Зміст тіоціанату необхідно контролювати щоденно після трьох послідовних днів застосування препарату; лікарський засіб відміняють, якщо концентрація тіоционату в сироватці крові стане> 2 ммоль /л (> 12 мг /дл). Оскільки препарат руйнується під впливом ультрафіолетового світла, контейнер для внутрішньовенного препарату і трубки повинні бути закриті спеціальною упаковкою.

Фенолдопам - периферичний агоніст дофаміну 1, який призводить до системної та ниркової вазодилатації і натріурез. Ефект настає швидко, і період напіввиведення короткий, що робить його ефективною альтернативою нітропрусидом натрію, з додатковим позитивним ефектом, оскільки він не проникає через гематоенцефалічний бар'єр. Початкова доза становить 0,1 мкг /кг на хвилину у вигляді внутрішньовенної інфузії, потім додають по 0,1 мкг /кг кожні 15 хв до максимальної дози 1,6 мкг /кг на хвилину.

Нітрогліцерин - вазодилататор , більше діє на вени, ніж на артеріоли. Його можна використовувати для контролю АГ під час і після аортокоронарного шунтування, гострого ІМ, нестабільної стенокардії та гострому набряку легенів. Внутрішньовенне введення нітрогліцерину переважніше, ніж нитропруссида натрію для хворих з тяжким ураженням вінцевих артерій, оскільки нітрогліцерин збільшує коронарний кровотік, в той час як нітропрусид натрію його знижує в зонах уражених артерій, можливо, внаслідок синдрому «обкрадання». Початкова доза становить 10-20 мкг /хв,потім додають по 10 мкг /хв кожні 5 хв до досягнення максимального гіпотензивного ефекту. Для тривалого контролю АТ нітрогліцерин можна застосовувати разом з іншими ліками. Найбільш частим побічним ефектом буває головний біль (приблизно в 2% випадків), крім того, зустрічаються тахікардія, нудота, блювота, тривожність, втома, посмикування м'язів і серцебиття.

Нікардипін-дігідроперідіновий блокатор кальцієвих каналів з менш вираженим негативним ефектом, ніж ніфедипін; надає дію в першу чергу як вазодилататор. Його найбільш часто використовують у післяопераційному періоді і під час вагітності. Початкова доза становить 5 мг /год внутрішньовенно, яку збільшують кожні 15 хв до максимальної 15 мг /ч. Нікардипін може призводити до почервоніння обличчя, головного болю і тахікардії; він може пригнічувати фільтраційну функцію нирок у хворих з нирковою недостатністю.

Лабеталол - адреноблокатор з деякими а1-блокуючими властивостями, що призводить до вазодилатації без типовою рефлекторної тахікардії . Може призначатися у вигляді постійної інфузії або частих болюсів; застосування болюсів не продемонстрував істотного зниження АТ. Лабеталол використовують під час вагітності, при внутрішньочерепної патології, що вимагає контролю АТ, і після ІМ. Інфузійно вводять 0,5-2 мг /хв, збільшуючи дозу до максимальної

5 мг /хв. Болюсне введення починають з 20 мг внутрішньовенно, продовжуючи по 40 мг кожні 10 хв, потім по 80 мг (до 3 доз) до максимальної дози 300 мг. Побічні ефекти мінімальні, але внаслідок наявності-блокуючої активності лабеталол не слід призначати при гіпертонічних кризах хворим на бронхіальну астму. Малі дози можна використовувати при лівошлуночкової недостатності одночасно з призначенням нітрогліцерину.


Реклама

Останні новини